POD – Progetto Ottimizzazione Diabete

Obiettivo generale

L’obiettivo generale del progetto è la costruzione e l’implementazione di percorsi di gestione dei pazienti diabetici durante il ricovero, forniti dal personale della SSD di Endocrinologia e Malattie Metaboliche.

L’attività si integra con quella dei reparti di ricovero e tiene conto sia dei bisogni assistenziali ed educativi dei pazienti, sia delle esigenze cliniche multidisciplinari, con l’obiettivo di ottimizzare gli interventi in modo coordinato.

Premessa: uno sguardo d’insieme sul problema

La gestione del paziente diabetico ricoverato, sia nelle unità critiche sia nei reparti ordinari, rimane una problematica rilevante quando il controllo metabolico non è ottimale e il target di buon controllo non viene raggiunto.

L’esperienza dimostra che la sola disponibilità di percorsi diagnostico-terapeutici aggiornati o l’attività educativa rivolta al personale non sempre producono i risultati attesi. È quindi necessario un modello operativo più vicino alla pratica quotidiana del reparto.

La gestione non ottimale del diabete può comportare effetti negativi importanti: aumento della morbilità e della mortalità, prolungamento della degenza, incremento delle complicanze e maggiori costi sanitari.

Scopo del progetto

Lo scopo del POD è creare un modello efficace e sostenibile per la gestione ottimale del paziente diabetico ricoverato.

Il progetto punta a garantire continuità assistenziale, appropriatezza terapeutica, maggiore sicurezza clinica e una migliore integrazione tra diabetologia, reparti di degenza e personale infermieristico.

Modalità ed esecuzione

La SSD di Endocrinologia e Malattie Metaboliche fornisce un team di assistenza e gestione avanzata dei pazienti diabetici ricoverati.

Il team si impegna a valutare giornalmente il profilo metabolico dei pazienti e a suggerire le opportune modificazioni terapeutiche.

È inoltre previsto un ambulatorio per la valutazione dei pazienti alla dimissione e per la rivalutazione precoce, indicativamente dopo 1–3 settimane, per coloro che scelgono di essere seguiti presso la SSD.

Modulazione temporale del progetto

La fase iniziale del progetto è prevista a partire da settembre 2017, con il coinvolgimento del reparto di Cardiologia e UCC per una durata di tre mesi.

A seguire, l’attività viene estesa ai reparti di Ortopedia e Riabilitazione per un periodo di sei mesi, per poi essere successivamente allargata a tutti i reparti dell’Ospedale Fatebenefratelli.

• Fase iniziale: Cardiologia e UCC, durata 3 mesi.
• Seconda fase: estensione a Ortopedia e Riabilitazione, durata 6 mesi.
• Fase successiva: estensione progressiva agli altri reparti dell’ospedale.

Diabete e ospedalizzazione

I pazienti ricoverati con iperglicemia possono presentare condizioni differenti: diabete mellito già noto prima del ricovero, diabete diagnosticato per la prima volta durante la degenza, oppure iperglicemia correlata al ricovero e regredita dopo la dimissione.

In rapporto al quadro clinico complessivo, il paziente può trovarsi in una situazione non critica o critica. Le situazioni critiche includono scompenso metabolico, patologie cardiovascolari, cerebrali o respiratorie, trattamento perioperatorio nella chirurgia maggiore e iperglicemia esacerbata da terapie farmacologiche.

L’iperglicemia rappresenta un fattore di rischio significativo e può incidere sugli esiti clinici, sulla durata della degenza, sulle complicanze e sui costi complessivi del ricovero.

Gestione del paziente diabetico ospedalizzato

Gli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero devono essere differenziati in base alla situazione clinica del paziente.

• Nei pazienti in situazione critica, ricoverati in terapia intensiva medica o chirurgica, i valori glicemici devono essere gestiti tenendo conto del rischio di ipoglicemia.
• Nei pazienti in situazione non critica, gli obiettivi devono essere raggiunti evitando rischi elevati di ipoglicemia.
• In alcune condizioni cliniche ad alto rischio è opportuno innalzare gli obiettivi glicemici.

In ambito ospedaliero l’utilizzo dei principali farmaci ipoglicemizzanti orali presenta limitazioni importanti. La terapia insulinica rappresenta quindi la scelta preferenziale nel paziente diabetico ospedalizzato non stabilizzato.

La terapia insulinica deve seguire schemi programmati e può essere integrata da algoritmi di correzione basati sui valori glicemici rilevati. La pratica della sola somministrazione “al bisogno” deve essere progressivamente superata.

Il ruolo del team diabetologico

Per ridurre i costi delle degenze, migliorare la sicurezza degli interventi e garantire continuità nel percorso assistenziale, è opportuno che la struttura specialistica sia coinvolta fin dall’inizio nel processo di cura multidisciplinare e multiprofessionale.

La gestione del paziente diabetico in ospedale può essere condotta dal medico di reparto, ma il coinvolgimento di uno specialista o di un team dedicato può contribuire a:

• ridurre i tempi di degenza;
• migliorare il controllo glicemico;
• migliorare l’esito finale;
• prevenire l’ipoglicemia;
• favorire una dimissione più sicura e consapevole.

Gli scenari di riferimento

Il progetto individua alcuni scenari utili per la formazione e per l’applicazione di comportamenti corretti nella gestione del paziente diabetico ricoverato.

• Paziente diabetico già noto: applicazione del protocollo di routine e degli schemi di variazione terapeutica previsti.
• Paziente diabetico di nuova diagnosi: protocollo di routine, rilevazione glicemica, educazione terapeutica e addestramento all’autocontrollo.
• Paziente diabetico che vomita o non si alimenta: utilizzo di protocolli specifici fino alla ripresa dell’alimentazione orale.
• Paziente in condizioni critiche: gestione intensiva e monitoraggio secondo protocolli dedicati.

Criticità operative

Le principali criticità nella corretta gestione degli scenari riguardano la difficoltà ad applicare approcci terapeutici standardizzati, la necessità di attribuire maggiore autonomia e responsabilità al personale infermieristico, il tempo limitato per l’educazione terapeutica e la complessità di una dimissione guidata.

Analisi dei dati dell’Ospedale Fatebenefratelli

Per convalidare la correttezza del progetto sono stati presi in esame dati ricavati da cartelle cliniche scelte in modo casuale tra i pazienti diabetici ricoverati nell’Unità Operativa di Cardiologia nel 2016.

L’analisi ha considerato indicatori come la latenza tra ricovero e richiesta di consulenza diabetologica, il numero dei controlli glicemici giornalieri, gli episodi di ipoglicemia, le iperglicemie e l’utilizzo dello schema Sliding Scales.

• Nel 50% dei casi la richiesta di consulenza superava le 48 ore dall’ingresso.
• Nel 30% delle giornate/paziente il numero dei controlli glicemici era inferiore ai 4 punti al giorno.
• Nel 5% dei pazienti era presente un episodio ipoglicemico da correggere.
• Circa il 50% dei valori glicemici durante la degenza risultava superiore al cut-off.
• Nell’80% circa dei pazienti veniva utilizzato lo schema Sliding Scales.

Discussione dei dati e conclusioni

Pur con le dimensioni limitate del campione, i dati suggeriscono una sovrapposizione significativa con quanto riportato in letteratura e sostengono la costruzione del progetto.

L’iperglicemia è un indicatore prognostico negativo in qualunque setting assistenziale. Le evidenze disponibili indicano che la sua gestione ottimale migliora l’outcome dei pazienti, riduce la mortalità e contribuisce al contenimento dei costi.

La gestione ottimale del paziente diabetico in ospedale richiede formazione continua rivolta agli operatori sanitari, consulenza infermieristica strutturata, addestramento all’uso della terapia insulinica e dell’autocontrollo, continuità di cura e dimissione protetta.

Descrizione operativa del progetto

La gestione delle diverse tipologie di pazienti viene tradizionalmente realizzata attraverso protocolli e Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali, sottoposti a revisione e forniti alle diverse unità operative.

Il progetto evidenzia la necessità di definire nuove modalità di approccio alla gestione del paziente diabetico, modulandole sulla tipologia del paziente e sull’aspettativa di degenza, così da costruire un’interfaccia efficace tra unità diabetologica e reparti.

• Sistema a feedback rapido con controlli programmati e seriati.
• Focus operativo sul personale paramedico, con supervisione medica.
• Sostenibilità economica e funzionale del modello.
• Creazione e validazione di figure paramediche ad alto profilo professionale.

Fasi del modello

Il modello prevede una progressione di intensità articolata in più fasi, con una durata complessiva iniziale stimata in circa quindici mesi e una successiva fase di cogestione con il personale addestrato delle singole unità operative.

• Fase I propedeutica: reparto di Cardiologia, durata tre mesi, con gestione affidata al personale della Diabetologia.
• Fase II: estensione a più unità di degenza, tra cui Cardiologia, Ortopedia e Riabilitazione.
• Fase III: estensione a tutte le unità di degenza dei presidi coinvolti.
• Fase successiva: costruzione del programma definitivo di cogestione tra Diabetologia e reparti di ricovero.

Coinvolgimento delle strutture

Il progetto prevede il coinvolgimento dell’Unità di Diabetologia, delle Unità di Degenza aderenti, della Direzione Generale, della Direzione di Presidio, della SITRA e dell’Associazione Amici del Diabetico.

L’obiettivo è costruire un modello condiviso, sostenibile e verificabile, capace di migliorare il percorso clinico-assistenziale del paziente diabetico ricoverato.